O TDAH é um transtorno do desenvolvimento relacionado à dificuldade de manter a atenção, controlar os impulsos e regular o nível de atividade. Tal condição pode estar associada a distúrbios motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais que levam a graus variáveis de comprometimento na vida social, emocional, escolar e familiar, expressando dificuldades globais do desenvolvimento infantil.

Tipos de TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção pode acontecer com ou sem a hiperatividade. De acordo com a classificação atual do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, existem três tipos principais de TDAH. São eles:

TDAH Tipo Desatento

Caracterizado pela desatenção, resistência à distração, dificuldade em sustentar o esforço em atividades mais exigentes e percepção da passagem do tempo.

TDAH Tipo Hiperativo-Impulsivo

Caracterizado pela agitação, hiperatividade e impulsividade. A hiperatividade pode ser um problema, pois a busca constante por estimulação e a impulsividade aliadas à dificuldade de pensar antes de agir podem trazer consequências graves.

TDAH Tipo Misto

Apresenta simultaneamente as características dos tipos de TDAH desatento e hiperativo-impulsivo.

Diagnóstico do TDAH

O diagnóstico do TDAH é totalmente clínico, sendo realizado por meio de testes baseados nos sintomas apresentados pela pessoa. Somente um médico especializado é capaz de fazer um diagnóstico assertivo. Psiquiatras, psicólogos, pediatras e neurologistas especializados podem auxiliar no processo de diagnóstico.

Os meninos com DMD correm um risco maior de apresentar transtorno do déficit de atenção. O nome formal desse tipo de condição é transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH). Os sintomas abaixo podem indicar a presença de TDAH:

Impulsividade

• Age ou diz coisas sem pensar
• Impaciente ou não consegue esperar sua vez
• Interrompe outros ou se intromete na conversa de outros
• Fala excessivamente
• Age de maneira tola em momentos inadequados

Hiperatividade

• Fica agitado, não consegue ficar quieto
• Levanta-se com frequência
• Dificuldade para brincar em silêncio, excessivamente irritado

Desatenção

• Parece não ouvir
• Evita fazer coisas que exijam esforço mental contínuo
• Perde coisas importantes ou põe em lugar errado
• Esquecido, distraído
• Faz tudo correndo, comete erros por descuido
• Não conclui o trabalho ou entrega o trabalho incompleto
• Distrai-se e divaga facilmente

É importante notar que, devido à fraqueza muscular e às limitações físicas, os sintomas de hiperatividade podem ser menos evidentes nos meninos com DMD. Então, a impulsividade pode ser a característica mais clara do TDAH entre esses meninos. Eles também podem apresentar tolerâncias sensoriais reduzidas.

Todos os tipos de TDAH podem envolver déficits nas funções executivas. Desta forma, as crianças com TDAH podem ter mais dificuldade para começar as coisas e problemas com planejamento, resolução de problemas e gerenciamento do tempo.

É importante destacar que déficits nas habilidades de linguagem ou na memória de curto prazo podem fazer com que os meninos com DMD pareçam desatentos ou esquecidos, porém compõem o curso natural da condição. Dessa forma é necessário que os profissionais que avaliem a criança estejam atentos as condições e ao curso natural da DMD para não haver um diagnóstico incorreto de TDAH. É importante que meninos diagnosticados com TDAH antes da DMD passem por uma reavaliação.

Funções executivas podem ser conceituadas como um grupo de capacidades cognitivas que permitem a execução de ações a fim de atingir um objetivo.

Para realizar uma tarefa é necessário a percepção da necessidade daquela tarefa como, por exemplo, uma ida ao mercado – primeiramente é necessário observar que os alimentos estão chegando ao fim, depois é que se verifica quais alimentos estão em boa quantidade e não precisam de reposição e quais serão necessários repor e nesse momento é planejado a quantidade a ser adquirida. Em seguida, deve-se ir ao supermercado e comprar os itens necessários que foram planejados anteriormente. No mercado, deve manter-se atento para pegar aquilo que planejou pegar, além de evitar comprar itens desnecessários³.

As funções executivas englobam funções como atenção, memória de trabalho, planejamento, entre outras. Dificuldades e prejuízos em qualquer uma dessas funções atrapalham na obtenção de resultados.

Estudos mostram evidências de que alguns meninos com DMD têm problemas com as funções executivas. Essas funções se referem às habilidades necessárias para atingir objetivos, incluindo capacidades de planejamento, organização, iniciação, flexibilidade mental e autoanálise. Em particular, a flexibilidade mental parece ser mais problemática na DMD do que na população em geral. Os meninos com problemas nesse aspecto têm dificuldade para se adaptar a mudanças em expectativas ou exigências, ou com a transição de uma atividade para outra. Eles podem ficar presos a uma ideia e não conseguir desviar o pensamento, mesmo quando os outros ao redor estiverem irritados ou com raiva. Eles podem parecer teimosos ou inflexíveis, mas é importante lembrar que isso está relacionado a problemas cognitivos, e não a distúrbios de personalidade. Problemas com as funções executivas geralmente ocorrem na presença de TDAH e autismo⁴.

Transtorno do processamento sensorial é definido como a presença de uma alteração em detectar, modular, interpretar ou responder ao estímulo sensorial⁵.

Trata-se de um transtorno apresentado por um grupo heterogêneo de crianças caracterizadas pelas variadas experiências de limitações na participação e realização das atividades. Tal condição pode trazer prejuízos associados às habilidades sociais, ao controle postural, à coordenação motora, ao uso e manuseio dos objetos, assim como ao desempenho nas atividades de vida diária e à imaturidade no brincar. Pode ainda estar associada aos prejuízos nas atividades escolares, aos problemas de atenção, além de ser risco para dificuldades de aprendizagem^6,7,8.

Embora não existam estudos que abordem esse problema entre os meninos com DMD, alguns pais relatam que seus filhos com DMD apresentam características de transtorno de processamento sensorial (TPS). Segundo esses pais, as crianças são hipersensíveis à estimulação tátil; por exemplo, crianças que se queixam de costuras ou rugas nas meias, meias que não estão retas ou etiquetas nas blusas. Outros pais relatam que seus filhos têm aversão a brincadeiras com muita bagunça ou podem ser exigentes em relação a certos sabores, consistências e texturas de alimentos. Ou ainda relatam que seus filhos têm dificuldade de tolerar ambientes barulhentos.

Intervenções para transtornos de processamento sensorial

Uma organização sensorial é um conjunto de atividades ou modificações ambientais que um terapeuta ocupacional desenvolve para aumentar ou reduzir estímulos sensoriais específicos com o objetivo de melhorar o processamento sensorial de uma pessoa. As atividades são adaptadas às necessidades exclusivas de cada criança. As crianças com mais sensibilidade (hipersensibilidade) podem ser expostas a atividades tranquilizadoras, como ouvir música relaxante, balançar suavemente em uma cadeira em uma sala silenciosa e pouco iluminada ou eliminar distrações auditivas ou visuais. As crianças com sensibilidade reduzida (hipossensibilidade) podem ser expostas a sensações fortes, como abraçar, escovar, esfregar objetos e balançar, ou atividades com foco na estimulação tátil, como caixas de areia ou pintura com os dedos. Além disso, a criança pode ser recompensada por sua capacidade de tolerar atividades que normalmente evitaria⁴.

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento infantil caracterizado por dificuldades na interação social, comunicação, comportamentos repetitivos e interesses restritos, podendo apresentar também sensibilidades sensoriais.

Esses comportamentos muitas vezes se manifestam pelo interesse intenso e focalizado em um assunto em particular; com movimentos corporais estereotipados como agitar as mãos; e uma sensibilidade aumentada a sons ou texturas.

O conceito de espectro reflete a ampla gama de desafios e até que ponto as pessoas com autismo podem ser afetadas.

Estudos mostram que as crianças com DMD apresentam maior propensão aos transtornos do espectro autista (TEA). Crianças com TEA têm problemas graves de desenvolvimento da linguagem, interações sociais e interesses restritos ou comportamentos repetitivos. Pode haver crianças com sintomas ou problemas leves nessas áreas, mas que não são graves o suficiente para o diagnóstico de TEA. Problemas com habilidades de comunicação e socialização parecem ser as características mais comuns de TEA em crianças com DMD, mas problemas nessas áreas também podem ser devidos a outros fatores (por exemplo, TDAH, depressão/ansiedade, etc.), por isso é necessário realizar uma avaliação detalhada.

As crianças com suspeita de TEA ou com características associadas a TEA devem ser avaliadas por um profissional de saúde mental ou comportamento, como psicólogo, psiquiatra, neurologista ou pediatra do desenvolvimento.

Intervenções para TEAs

Existem várias intervenções específicas para crianças com TEA. As intervenções mais comuns incluem a análise de comportamento aplicada (ABA – Applied Behavior Analysis), Floortime e TEACCH. Outras intervenções são geralmente focadas no problema e desenvolvidas para tratar de áreas problemáticas específicas.

Os meninos com DMD geralmente apresentam vocabulário normal, mas podem ter mais problemas com outras habilidades de linguagem. Uma área que pode ser problemática é a compreensão de informações verbais complexas. Por isso, os meninos com DMD podem ter dificuldade para entender expectativas ou seguir instruções e podem captar apenas “parte da mensagem”. Os meninos com DMD também podem ter dificuldades com a linguagem expressiva. Isso pode interferir na capacidade de descrever suas ideias e fazer perguntas. Os professores devem observar que, como o vocabulário básico geralmente está na faixa normal, os meninos podem passar a impressão de que seu nível de entendimento é maior do que realmente é.

As habilidades de processamento fonológico são uma área da linguagem que pode ser particularmente problemática para os meninos com DMD. Um bom processamento fonológico é necessário para o desenvolvimento de habilidades de leitura, e problemas nessa área podem levar ao desenvolvimento de dislexia.

Intervenções para problemas de linguagem

A terapia da fala e linguagem (fonoaudiologia) é geralmente recomendada para crianças com habilidades de linguagem não compatíveis com o desenvolvimento e deve se concentrar em melhorar as habilidades que se mostraram insuficientes na avaliação da criança. Simplifique a comunicação ao interagir com uma criança que tem atraso na linguagem. As crianças com dificuldades nessa área podem ter problemas com perguntas abertas. Dessa forma é sempre bom usar frases diretas com respostas “sim/não” ou respostas limitadas.

Maneiras de simplificar a comunicação:

• use palavras e frases claras e não ambíguas
• ajuste o vocabulário que você usa
• forneça menos informações por vez
• apresente apenas uma nova direção/conceito de cada vez
• peça que as crianças expliquem as coisas com suas próprias palavras

O perfil comportamental em meninos com DMD está diretamente ligado a idade, ao diagnóstico e ao comprometimento motor. É de extrema importância o acompanhamento psicológico, juntamente com a família.

A seguir listamos alguns transtornos comportamentais e sugestões de intervenção.

Comportamento Obsessivo Compulsivo

Pode haver uma prevalência maior de comportamentos obsessivos e compulsivos em meninos com DMD, incluindo preocupações relacionadas a organização ou alinhamento das coisas, verificação repetitiva, lavar as mãos, refazer algo até que pareça “bom” e problemas com transições.

Em alguns casos, os comportamentos obsessivos-compulsivos podem ser devidos a sensibilidades sensoriais discutidas anteriormente, ou déficits na flexibilidade ou adaptabilidade mental que estão descritos na seção das “Funções Executivas”. Embora muitas crianças com DMD possam apresentar essas tendências, a maioria não é grave o suficiente para receber o diagnóstico de TOC (transtorno obsessivo-compulsivo).

Intervenções em comportamentos obsessivos-compulsivos

A psicoterapia cognitivo-comportamental mostrou ser eficaz no tratamento dos sintomas de comportamentos obsessivos-compulsivos, e o uso de medicamento também pode ser útil. Porém isso deve ser discutido com o psicólogo e o médico que acompanham o paciente.

Além disso, aqui estão algumas estratégias gerais para pais e professores:

• Um ambiente calmo e solidário é importante para superar os comportamentos obsessivos-compulsivos.
• Se o seu filho estiver apresentando comportamentos obsessivos-compulsivos significativos na escola, forneça à escola um resumo por escrito das dificuldades e necessidades relacionadas ao TOC do seu filho.
• As acomodações da escola precisam ser individualizadas com base no padrão único de comportamentos de TOC e nas habilidades de enfrentamento do aluno.

Comportamento opositivo, explosivo e agressivo

Os meninos com DMD apresentam maior propensão a iniciar argumentações, não seguir instruções, teimar ou recusar-se a fazer o que é pedido. Seu comportamento opositivo e argumentativo pode ser resultado de problemas com flexibilidade mental ou incapacidade de adaptar seus pensamentos. A adoção de um estilo de disciplina excessivamente punitivo (principalmente focado no castigo) com crianças que apresentam esses tipos de déficits cognitivos geralmente resulta em mais conflitos, lutas pelo poder e comportamentos negativos. A fadiga pode contribuir para problemas de comportamento na DMD. Os medicamentos esteroides também podem contribuir para teimosia e comportamento explosivo.

A análise das estratégias adotadas pelos pais é muito útil, mas é importante entender que os problemas de comportamento nem sempre são resultado das estratégias dos pais, pois muitas crianças com problemas comportamentais não respondem às estratégias “comuns” dos pais. Desta forma, terapias comportamentais podem ajudar os pais a identificar situações que provavelmente desencadeiam comportamentos negativos e ajudar no desenvolvimento de estratégias diferentes para tentar corrigi-los.

Intervenções para comportamento opositivo, explosivo e agressivo

É necessário que a criança com DMD tenha um acompanhamento psicológico afim de estabelecer terapias comportamentais e é muito importante um treinamento para os pais, porque essa abordagem tende a ter mais sucesso do que a “terapia de conversa individual” ou a “terapia de jogos” com a criança.

Sugestões de organização de conduta

• Prioridade. Desenvolva com a criança a identificação e prioridades: Você não pode mudar tudo, então concentre-se em uma ou duas preocupações principais e siga em frente.
• Desenvolva e siga uma rotina o máximo que puder. Revise com a criança o que vai acontecer durante o dia. Avise com antecedência as transições ou alterações na rotina ou nas expectativas. Quando a criança for muito pequena pode-se utilizar de figuras que identifiquem as atividades que serão desenvolvidas durante o dia.
• Tente manter a calma quando a criança estiver se comportando mal. Parentes e professores zangados tendem a piorar a situação.
• Concentre-se no lado positivo. As estratégias que se concentram apenas no castigo não promovem comportamentos positivos, nem aumentam a motivação ou mudam atitudes. Compensar/elogiar/incentivar bons comportamentos é mais eficaz no longo prazo. Tente sempre trocar a palavra ‘não’ pelo ‘sim’, como por exemplo:  Você pode comer o biscoito depois de terminar as lições, ao invés de: Você não pode comer o biscoito agora.

As interações sociais e o desenvolvimento de relacionamentos sociais podem ser particularmente problemáticos para crianças com DMD, mas muitas crianças com DMD também fazem interações sociais positivas.

Razões das dificuldades de interação social

• Déficits cognitivos mencionados anteriormente neste guia (problemas de linguagem, julgamento social, perspectiva, deficiência intelectual, TDAH etc.) que causam dificuldades sociais.
• Fatores psicossociais como ansiedade ou depressão.
• As limitações físicas e a fadiga relacionadas à DMD dificultam para a criança acompanhar outras pessoas durante brincadeiras, esportes ou jogos.

Como relacionamentos fortes com colegas podem melhorar a qualidade de vida e fornecer apoio emocional, incentivamos, enfaticamente, que os pais e os professores desempenhem um papel ativo para facilitar esses relacionamentos, o máximo possível.

É importante que meninos com DMD façam acompanhamento psicológico, onde possam ser discutidos com a família e com a escola o desenvolvimento e incentivo às habilidades básicas necessárias para interações sociais positivas, por exemplo: como entrar em um grupo adequadamente, como responder às provocações, como perguntar a alguém sobre seus interesses, etc.

Faça o possível para incentivar e facilitar a participação em oportunidades de interação social. Por exemplo: esportes modificados/adaptados, clubes de interesse especial, acampamentos de verão, grupos/programas para jovens, grupos de arte, terapias equestres e aquáticas, uso de cães de serviço, programas na natureza, salas apropriadas de internet/bate-papo, etc.

Orientar os colegas de maneira apropriada ao desenvolvimento os tornará mais inclusivos para uma criança com DMD. As estratégias para isso podem ser discutidas entre professores e pais e com direção da escola, se necessário⁴.

O bullying é um tipo de violência que ocorre entre pares, principalmente na escola. Suas características principais são ações repetidas e intencionais de um aluno contra outro, que causam sofrimento à vítima e danos a todos os envolvidos. Sabe-se que crianças que não se encaixam no padrão preestabelecido por um determinado grupo sofrem mais bullying do que crianças que fazem parte desse grupo¹⁰.

A educação inclusiva é uma realidade desafiadora para as escolas, pois o direito a educação não é apenas pelo acesso a matrícula escolar, mas pela participação e aprendizado dos estudantes ao longo de sua vida. Na sociedade, quando não respeitamos as diferenças e nos manifestamos com atitudes discriminatórias a tudo aquilo que foge dos padrões, estamos sendo preconceituosos e, muitas vezes, transformamos essa intolerância em práticas de bullying, não respeitando as pessoas como elas são. Rejeitar, isolar e criticar é considerado bullying e tais práticas contribuem para a exclusão no ambiente escolar, o que constitui um desafio para o desenvolvimento de uma educação inclusiva¹¹.

O que fazer em relação ao bullying? Como agir e evitá-lo?

O desconhecimento e até a negação do bullying dificultam o desenvolvimento do tema nas conversas com a comunidade escolar, e principalmente com os alunos.

É necessário criar estratégias e alternativas de ação para o reconhecimento, enfrentamento e superação do bullying. Por mais que as dificuldades sejam imensas é importante que a escola se organize em palestras, conversas e a promova a sensibilização de todos com recursos interessantes na divulgação e esclarecimento sobre o fenômeno.

A participação efetiva da família é de extrema importância para a construção de um espaço escolar mais digno para todos os participantes. A inclusão dos pais no processo de desenvolvimento de novos modos de enfrentamento para dilemas do cotidiano escolar, em uma perspectiva colaborativa¹².